Życie z cukrzycą

Powikłania cukrzycy. Rodzaje, charakterystyka, leczenie. Czym jest SCD?

8 listopada 2018

Zdjęcie autora
Diabdis
17 min read

Niedostatecznie kontrolowana cukrzyca może skutkować rozwojem tzw. późnych powikłań, do których zalicza się retinopatię, nefropatię i neuropatię cukrzycową oraz choroby sercowo-naczyniowe.

Główną przyczyną powikłań jest przewlekła hiperglikemia, która uszkadza naczynia krwionośne (w oczach, nerkach, zakończeniach nerwowych, układzie krążenia). Nadmiar cukru we krwi niszczy przede wszystkim te narządy, których funkcjonowanie jest niezależne od poziomu insuliny w organizmie.

Cukrzyca – choroba tak powszechna, że dotyka aż trzech milionów osób w Polsce. Boimy się jej oraz powikłań, które są z nią związane – i słusznie, bowiem co roku w naszym kraju umiera z ich powodu 21 329 osób.

Charakterystyka – powikłania cukrzycy

Cukrzyca jest o wiele bardziej złożona, niż mogłoby się w pierwszej chwili wydawać. Według Światowej Organizacji Zdrowia nie jest to pojedyncze schorzenie, lecz grupa chorób związanych z hiperglikemią, czyli zwiększonym stężeniem glukozy we krwi. Prowadzi do niej nieprawidłowe wydzielanie lub działanie insuliny. Gdy stężenie glukozy we krwi podniesione jest przez dłuższy czas, dochodzi do uszkodzenia, zaburzenia czynności i niewydolności różnych narządów: oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. W ten sposób rozwijają się powikłania cukrzycy, które można podzielić na: przewlekłe, narastające w czasie, oraz ostre, takie jak kwasica i śpiączka ketonowa lub mleczanowa, czy też hipoglikemia wynikająca ze stosowanego leczenia.

Powikłania cukrzycy

Późne powikłania cukrzycy rozwijają się w obrębie małych i dużych naczyń krwionośnych. Dzielimy je na powikłania mikronaczyniowe (retinopatię, nefropatię, neuropatię) oraz makronaczyniowe (choroby układu krążenia). Wszystkie powikłania cukrzycy w początkowym okresie rozwoju nie dają żadnych objawów. Te pojawiają się wówczas, gdy dochodzi już do poważnych, często nieodwracalnych zmian w naczyniach krwionośnych. Dlatego tak ważne są działania profilaktyczne, przede wszystkim, jak najlepsza kontrola metaboliczna cukrzycy oraz badania kontrolne, które pozwalają wykryć niekorzystne zmiany w początkowej fazie ich występowania, kiedy jest znacznie większa szansa na zahamowanie ich progresji.

Retinopatię cukrzycową (zmiany w siatkówce)

Retinopatia to powikłanie cukrzycy, które dotyka siatkówki oka. W wyniku nadmiaru glukozy we krwi w siatkówce powstają patologiczne zmiany, początkowo niezauważalne, z czasem mogące wpływać na jakość widzenia, a nawet prowadzić do utraty wzroku. Hiperglikemia może powodować pękanie naczyń krwionośnych, wylewy krwi do ciałka szklistego, obrzęk plamki, tworzenie się nowych, nieprawidłowych naczyń krwionośnych  oraz odwarstwienia siatkówki.

Retinopatia nieproliferacyjna (prosta)

Na dnie oka widoczne są mikrotętniaki, wybroczyny i wysięki twarde. Zmiany te świadczą o większej kruchości naczyń krwionośnych z powodu cukrzycy. Może je zaobserwować jedynie okulista podczas badania dna oka.

Retinopatia prosta nie daje żadnych objawów, te mogą pojawić się w późniejszych stadiach i wynikać np. z obrzęku plamki żółtej. Diabetyka zawsze zaniepokoić powinna utrata ostrości wzroku oraz obecność w polu widzenia czarnych punktów („muszek” o mniejszych lub większych rozmiarach), które przesuwają się wraz z ruchem gałki ocznej. Objawy te mogą świadczyć o krwotoku przedsiatkówkowym. Problemy te najczęściej pojawiają się nagle, np. rano po przebudzeniu się ze snu.

Retinopatia przedproliferacyjna

Obok mikrotętniaków i wybroczyn na dnie oka zauważalne są także zmiany w wyglądzie naczyń włosowatych oraz tzw. wysięki miękkie, powodowane niedokrwieniem w obrębie siatkówki.

Retinopatia proliferacyjna

Charakteryzuje się nowotworzeniem, czyli powstawaniem nowych, patologicznych naczyń krwionośnych, które mają tendencję do pękania i prowadzą do wylewów krwi do ciała szklistego.

Bardzo niepokojącym objawem zaawansowanej retinopatii cukrzycowej są:

  • częściowa lub całkowita utrata pola widzenia – objaw ten świadczy o częściowym lub całkowitym odklejeniu się siatkówki
  • załamywanie się linii prostych (falujące linie), wyblakłe kolory, zniekształcone formy, ciemne plamy w polu wodzenia – są to objawy charakterystyczne dla cukrzycowego obrzęku plamki.

Nefropatię cukrzycową (uszkodzenie nerek)

Pod pojęciem nefropatii cukrzycowej (zwanej też przewlekłą chorobą nerek) kryją się funkcjonalne i strukturalne zmiany w nerkach powodowane długotrwałą hiperglikemią. Nadmiar glukozy we krwi uszkadza małe naczynia krwionośne w strukturach nerek. Nerki zaczynają przepuszczać białko, którego normalnie w moczu być nie powinno. Z czasem dochodzi do stwardnienia kłębuszków nerkowych oraz włóknienia miąższu nerek, co prowadzi do ich niewydolności.

Nefropatia, podobnie jak retinopatia na początkowym etapie rozwija się bezobjawowo. Dopiero przy bardzo dużym uszkodzeniu nerek pojawiają się charakterystyczne objawy, takie jak obrzęki nóg, ciągłe zmęczenie, gorsze samopoczucie. Mimo braku objawów, pogorszenie pracy nerek można rozpoznać na podstawie badań laboratoryjnych. O rozwoju nefropatii mogą świadczyć:

  • Obecność albumin lub białka w moczu
  • Podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny we krwi
  • Obniżona wartość GFR – wskaźnika przesączania kłębuszkowego

Pierwszym symptomem nefropatii, który można wykryć w badaniu laboratoryjnym jest obniżenie spadek GFR poniżej 90 mL/min. Kolejne objawy to pojawienie się albumin w moczu, jawny białkomocz oraz dalsze obniżanie się wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Dla czwartego stadium choroby (eGFR 15-29 ml/min.) charakterystyczne są:

  • Skłonność do opuchlizny – kostki, nadgarstki, twarz
  • Podpuchnięte oczy, szczególnie rano
  • Potrzeba bardzo częstego oddawania moczu (wstawanie w nocy)
  • Duża męczliwość, spłycony oddech
  • Ogólne zmęczenie
  • Brak apetytu, anemia
  • Skurcze mięśnie, szczególnie w nocy

Neuropatię cukrzycową (uszkodzenie zakończeń nerwowych)

Utrzymujący się, wysoki poziom cukru we krwi może doprowadzić  do uszkodzeń w układzie nerwowym autonomicznym, który odpowiada za funkcjonowanie serca, naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego oraz w układzie obwodowym (zakończenia nerwowe, które odpowiadają za czucie, np. w dłoniach). Ponieważ sieć nerwów oplata cały organizm i pełni szereg bardzo różnych funkcji, dlatego też uszkodzenia nerwów w przebiegu neuropatii mogą dawać bardzo różne objawy. Najbardziej charakterystycznymi objawami neuropatii autonomicznej są:

  • zaburzenia erekcji
  • nietrzymanie moczu
  • tachykardia (przyspieszone bicie serca)
  • zaparcia
  • biegunki
  • nudności po posiłkach.

Z kolei o neuropatii obwodowej świadczą uciążliwe dolegliwości bólowe głównie dłoni i stóp. Pacjentom towarzyszy przeszywający ból, który najczęściej nasila się w nocy, prowadząc do bezsenności. Czucie w kończynach bywa bardzo nasilone (przeczulica), lub zupełnie zniesione. Brak czucie w stopach z powodu neuropatii często prowadzi do mechanicznych uszkodzeń skóry na stopach, a następnie do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.

Choroby układu krążenia (udar, zawał, zakrzepicę kończyn dolnych)

O ile diabetycy z cukrzycą typu 1 są w pierwszej kolejności zagrożenie powikłaniami mikronaczyniowymi, o tyle przy cukrzycy typu 2 znacznie wzrasta prawdopodobieństwo chorób sercowo-naczyniowych. Obok podwyższonych glikemii u pacjentów pojawiają się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego oraz cholesterolu, które nie sprzyjają zdrowiu serca i naczyń krwionośnych. Ponadto, cukrzyca typu 2 sama w sobie nasila procesy miażdżycowe, co może skutkować zarówno rozwojem stopy cukrzycowej jak i zawałem serca.

Objawy chorób układu krążenia są bardzo różnorodne, zalicza się do nich bóle głowy, kołatanie serca, szybkie męczenie się, potliwość, skłonność do opuchlizny (pod oczami, dłonie, nogi), duszności. Diabetycy przede wszystkim powinni wyeliminować czynniki ryzyka chorób sercowo naczyniowych. Obok kontroli glikemii konieczne jest:

  • Zaprzestanie palenia papierosów
  • Regularna kontrola ciśnienia tętniczego, a w razie nadciśnienie stosowanie odpowiednich leków
  • Utrzymywanie prawidłowej masy ciała
  • Stosowanie diety korzystnej dla układu krążenie – bez nadmiaru tłuszczów zwierzęcych sprzyjających procesom miażdżycowym
  • Aktywny, dostosowany do wieku i kondycji fizycznej tryb życia.

 

Sercowo-naczyniowe powikłania w cukrzycy 

Przewlekłe powikłania cukrzycy związane są ze zmianami w naczyniach krwionośnych małego lub dużego kalibru (czyli: mikroangiopatie i makroangiopatie). Współcześnie cukrzyca postrzegana jest jako choroba naczyń – nawet nieznacznie podwyższone stężenie glukozy we krwi prowadzi bowiem do ich uszkodzenia. Jednak hiperglikemia, choć tak istotna, nie jest jedynym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Duże znaczenie w powstawaniu zmian chorobowych mają także nadciśnienie tętnicze i nieprawidłowa gospodarka lipidowa, wiek, palenie tytoniu i wysoki poziom cholesterolu, często współwystępujące w II typie cukrzycy.

Powikłania mikroangiopatyczne cukrzycy

Do tych powikłań zaliczyć możemy: uszkodzenie nerek (nefropatia) i nerwów (neuropatia), a także powikłania oczne (retinopatia cukrzycowa, zaćma, wtórna jaskra krwotoczna), oraz tak zwaną „stopę cukrzycową” objawiającą się zakażeniem, owrzodzeniem i/lub zniszczeniem głębokich tkanek stopy (także kości).

Powikłania makroangiopatyczne

Występowanie powikłań makroangiopatycznych nie dotyka wyłącznie cukrzyków; z podobnymi zaburzeniami spotkać się bowiem można także w przebiegu innych schorzeń. Problemy sercowo-naczyniowe w przebiegu cukrzycy typu II stwierdza się jednakże 2-4 razy częściej, niż w populacji osób zdrowych. Tego typu schorzeniami obciążeni są także diabetycy z cukrzycą typu I, narażeni na szkodliwe działanie hiperglikemii przed długi czas, jeśli wziąć pod uwagę młody wiek, w którym zazwyczaj rozpoznaje się tę chorobę.

Do powikłań cukrzycy związanych z dużymi naczyniami zaliczamy między innymi chorobę niedokrwienną i zawał serca, udar mózgu, miażdżycę naczyń obwodowych a także nadciśnienie tętnicze. Schorzenia układu krążenia są przyczyną 70% zgonów w populacji diabetyków.

Powstawanie blaszki miażdżycowej

U chorych na cukrzycę typu II stwierdza się przyspieszenie procesu powstawania blaszki miażdżycowej zwężającej światło tętnic, między innymi wieńcowych. Oczywiście – zmiany miażdżycowe występują także u osób bez cukrzycy – ale z powodu znacznej dynamiki tego procesu, chorzy powinni być szczególnie czujni. Zwiększona częstość występowania zawałów serca i udarów mózgu w populacji diabetyków wynika z faktu, że blaszki miażdżycowe u tych osób są niestabilne i łatwo ulegają oderwaniu.

[baner-diabdis color="white" url="https://diabdis.com" utm="" title="Teraz program Diabdis już za 19,99 zł miesięcznie" content="Zamawiając usługę masz dostęp do edukatora, psychologa i dietetyka" cta="Dowiedz się więcej"]

SCD – nagły zgon sercowy

Nagły zgon sercowy związany jest z nieoczekiwanym zatrzymaniem krążenia. W grupie ludzi szczególnie narażonych znajdują się ci, u których wcześniej nastąpiło zatrzymanie krążenia, zmagają się z chorobą niedokrwienną serca, są po zawale bądź też cierpią na niewydolność serca. Zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD) od dawna wiązane jest z także z cukrzycą i jest uważane za najgroźniejsze powikłania cukrzycy.

Zespół metaboliczny

Warto pamiętać, że zaburzenia w cukrzycy typu II dotyczą nie tylko przemiany glukozy. Cukrzyca typu II jest jedną ze składowych zespołu metabolicznego – grupy zaburzeń związanych z ryzykiem rozwoju miażdżycy. W zespole tym cukrzycy towarzyszą między innymi: nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej czy zaburzenia krzepnięcia krwi.

Pojedyncze czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy mogą się wzajemnie nasilać. Warto o tym pamiętać!

Dla przykładu: u palącej papierosy osoby z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, nieprawidłowym poziomem lipidów we krwi i otyłością ryzyko zawału serca jest 64-krotnie wyższe niż u osoby bez tych czynników ryzyka.

Cukrzyca często przebiega bezobjawowo (nawet do 20% przypadków), jednak nawet wówczas prowadzi do rozwoju powikłań. Należy zatem dążyć do wczesnego rozpoznania i czynnie poszukiwać cukrzycy i stanu przedcukrzycowego.

Stan przedcukrzycowy

  • Nieprawidłowa glikemia na czczo: 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl).
  • Nieprawidłowa tolerancja glukozy w 120. minucie po doustnym teście obciążenia 75 g glukozy (OGTT): 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).

Rozpoznanie cukrzycy

  • Glikemię przygodną (czyli niezależną od posiłku) ≥ 11,0 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy (wzmożone pragnienie, wzmożone oddawanie moczu, osłabienie).
  • Dwukrotnie oznaczoną w różnych dniach glikemię na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl).
  • Glikemię w 120. minucie po OGTT ≥ 11,0 mmol/l (200 mg/dl).

Przyczyny nagłego zgonu sercowego SCD

W wyniku nagłego zgonu sercowego co tydzień umiera około 1200 osób. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy ze swojej kondycji, a zatrzymanie krążenia i nagła śmierć jest pierwszym i zarazem ostatnim objawem choroby. Do potencjalnych czynników zwiększających ryzyko SCD u chorych na cukrzycę zalicza się między innymi:

1. Nieme niedokrwienie

Niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego określa się występowanie udokumentowanego niedokrwienia bez towarzyszącego mu bólu bądź jego ekwiwalentów. Trudno jest dokładnie oszacować częstość występowania tego zjawiska, jednakże przyjmuje się, że aż 50-80% wszystkich epizodów niedokrwienia może przebiegać bezbólowo (przeczytaj także o ryzyku zawału serca).

2. Zaburzenia funkcji układu autonomicznego

Neuropatie autonomicznego układu nerwowego (ang. CAN – cardiovascular autonomic neuropathy) są częstym powikłaniem wieloletniego zmagania się z cukrzycą. Głównym czynnikiem wpływającym na uszkodzenie układu nerwowego jest utrzymująca się hiperglikemia, powodująca zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia krwionośne związane z układem nerwowym.

3. Wydłużenie odstępu QT

Nieprawidłowy odstęp QT stwarza podłoże do występowania groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Zespół wydłużonego QT rozpoznaje się najczęściej poprzez zapis EKG rejestrowany przez 24 h (Holter EKG).

4. Hipoglikemia

Hipoglikemia, czyli „niedocukrzenie”. Stan ten jest niebezpieczny, gdyż chory długo nie odczuwa żadnych niepokojących objawów, które mogłyby uświadomić hipoglikemię i nie podejmuje żadnych działań zapobiegawczych. Jednym z objawów hipoglikemii jest przyspieszona akcja serca.

5. Stan nadkrzepliwości

Trombofilia, czyli nadkrzepliwość to skłonność do tworzenia się zakrzepów (skrzeplin) wewnątrz żył głębokich lub (rzadziej) tętnic, które uniemożliwiają lub utrudniają prawidłowy przepływ krwi.

Czy jesteś w grupie podwyższonego ryzyka?

W grupie osób, u których wzrasta ryzyko SCD  znajdują się głównie osoby u których wystąpiło migotanie komór lub doszło wcześniej do zatrzymania krążenia. Najlepszą bronią w walce z nagłym zgonem sercowym jest stały monitoring pracy serca oraz regularne kontrole poziomu glukozy.

Leczenie i zapobieganie cukrzycy – metody niefarmakologiczne

Leczenie cukrzycy jest procesem kompleksowym, w którym znaczenie mają zarówno postępowanie farmakologiczne jak i niefarmakologiczne. Dla diabetyków ważne jest prowadzenie prozdrowotnego stylu życia – obejmuje on urozmaiconą dietę, regularnie podejmowaną aktywność fizyczną, unikanie picia alkoholu, niepalenie papierosów, dbanie o optymalny czas snu i unikanie nadmiernego stresu. Bardzo ważne jest także zrozumienie przez pacjenta istoty choroby. Współpracy z lekarzem, wiedza na temat choroby i zaangażowanie w proces leczniczy są nie do przecenienia.

Współcześnie dysponujemy specjalistycznymi środkami, które pomagają w walce o zdrowe i silne serce. Telemedycyna umożliwia, by nieco bardziej skomplikowane badanie (jak np. EKG serca) wykonywać w domu, bez czekania w kolejkach po specjalistyczną konsultację. To znakomite rozwiązanie dla osób starszych i zapracowanych. Usługa monitoringu serca dostępna jest przez całą dobę, co gwarantuje pełne bezpieczeństwo i kontrolę nad stanem serca.

Podstawowe znaczenie dla właściwej kontroli cukrzycy ma odpowiednia dieta oraz aktywność fizyczna. Niestety, im większa masa ciała chorego, tym większa szansa, że rozwiną się u niego powikłania takie jak choroba wieńcowa, zawał i niewydolność serca, choroby naczyń obwodowych.

W badaniach z udziałem otyłych pacjentów z cukrzycą typu II wykazano, że nawet umiarkowana redukcja masy ciała (o 5-10%) może skutecznie zmniejszyć nasilenie większości zmian wynikających z otyłości trzewnej.

Dieta cukrzycowa

Ogólne zasady współczesnej diety „cukrzycowej” pokrywają się z zasadami zdrowego żywienia. Istotne są następujące aspekty:

  • regularne przyjmowanie posiłków,
  • zbliżona łączna kaloryczność posiłków w poszczególnych dniach właściwa dla zapotrzebowania energetycznego,
  • zmniejszona podaż kalorii tak, aby dążyć do osiągnięcia prawidłowej masy ciała pacjenta,
  • skład jakościowy diety, zapewniający odpowiedni udział poszczególnych składników pokarmowych (węglowodanów, białek, tłuszczy, witamin i mikroelementów) i jednocześnie zabezpieczający przed wystąpieniem czynników ryzyka miażdżycy.

Osoby chore na cukrzycę szczególną uwagę powinny zwracać na węglowodany w diecie, unikając węglowodanów prostych. Liczba posiłków spożywanych przez diabetyków zależna jest od rodzaju wdrożonego leczenia. Na przykład: u osób z cukrzycą typu II leczoną dietą i lekami doustnymi, ilość posiłków nie musi przekraczać trzech na dobę.

Wysiłek fizyczny w insulinoterapii

Ruch – co trzeba podkreślić – jest niezbędnym elementem leczenia. Powinien być on regularny, dostosowany do możliwości chorego, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, najlepiej codziennie.  W cukrzycy typu II wysiłek sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawieniu odpowiedzi tkanek na insulinę. Ryzyko niedocukrzenia u chorych leczonych dietą i lekami doustnymi jest niewielkie, z drugiej jednak strony należy pamiętać o tym, aby uwzględniać wysiłek fizyczny (zwłaszcza intensywny) w planowaniu insulinoterapii w przebiegu cukrzycy typu I.

[baner-tmp img="https://diabdis.com/wp-content/uploads/2018/07/zawalws.png" url=https://kardiotele.pl/niemy-zawal-cukrzyca/?utm_source=blog_diabdis&utm_medium=blog_post&utm_campaign=kardiotele_baner_zawal]

Leki zapobiegające hiperglikemii  

Doustne leki stosowane w cukrzycy typu II możemy podzielić na dwie grupy: leki zapobiegające hiperglikemii i leki hipoglikemizujące, do których należą pochodne sulfonylomocznika. Ubocznym efektem stosowania leków z tej grupy mogą być epizody niedocukrzenia, a także zwiększenie masy ciała.

Wśród leków antyhiperglikemicznych duże znaczenie ma metformina – jej domniemany korzystny wpływ na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych sprawia, że dla chorych na cukrzycę typu II jest to lek pierwszego rzutu. Do działań niepożądanych tego leku należą nudności, wymioty, wzdęcia brzucha czy biegunki.

Jednak celem farmakologicznego leczenia cukrzycy nie jest samo tylko obniżenie stężenia glukozy we krwi, ale przede wszystkim zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, co wpływa na przedłużenie długości życia.

W związku z tym duży przełom w terapii osób z cukrzycą typu II stanowiło wprowadzenie tzw. leków inkretynowych (tzw. analogi GLP-1) oraz flozyn. Poprawiają one rokowania pacjentów zmniejszając częstość powikłań sercowo-naczyniowych i nie powodując hipoglikemii.

Flozyny a glukoza

Działanie flozyn polega na wydalaniu nadmiaru glukozy z moczem, co – oprócz zmniejszania jej stężenia we krwi – dodatkowo prowadzi do utraty nadmiaru energii i redukcji masy ciała. Badania wykazały, że przedstawiciel tej grupy – empagliflozyna – prowadzi do redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38%. Niestety, leki z obu wymienionych grup nie są w Polsce refundowane. (Zakup opakowania zawierającego 30 tabletek empagliflozyny to wydatek około 200 zł).

Ciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą

Duże znaczenie ma także właściwe postępowanie z już występującymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. Wykazano, że obniżanie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu II w znaczący sposób zmniejsza występowanie kolejnych powikłań tego rodzaju. Ciśnienie tętnicze u tych chorych nie powinno przekraczać wartości 140/90 mmHg (130/80 mmHg, jeśli występuje uszkodzenie dna oka, nerek lub naczyń mózgowych). Także leczenie statyną – lekiem obniżającym stężenie cholesterolu – można obniżyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.

Insulinoterapia włączana jest u pacjentów z cukrzycą typu I zaraz po zdiagnozowaniu choroby, oraz u pacjentów z cukrzycą typu II, u których leczenie dietą i doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi jest niewystarczające. To zagadnienie jest jednak tak obszerne, że poruszymy i rozwiniemy je w kolejnym naszym artykule.

Artykuł powstał przy współpracy z firmą świadczącą usługę całodobowego monitoringu sercaTelemedycyna Polska SA.

Oceń ten artykuł:
1 Gwiazdka2 Gwiazdki3 Gwiazdki4 Gwiazdki5 Gwiazdek (No Ratings Yet)

zobacz także